En el siglo XV se abre el período conocido como el , del que los historiadores hablan como una “nueva era”. La renovación también alcanzó a la medicina con la crítica y la revisión características de la época, dando nacimiento a una nueva cirugía en la Edad Moderna.

El progreso quirúrgico más importante durante el siglo XV en relación con la cirugía de las vías urinarias fue la aparición de un método rival de la litotomía de Celso (corte en la vejiga para extraer la piedra), posteriormente restaurada por Guy de Chauliac. En la operación tradicional el acceso a la vejiga urinaria no tenía ninguna regla en especial, sin puntos de referencia, abriendo el reservorio urinario sobre la misma piedra, a través de todo el espesor del periné (espacio anatómico entre los márgenes del ano y la bolsa de los testículos). El método era sencillo, pero lleno de peligros, no necesitaba nada más que un pequeño número de instrumentos y ninguno en especial, por ello se denominó “apparatus minor”. Pero alrededor de 1520 una nueva técnica de litotomía es introducida por el cirujano italiano Juan de Romanis de Cremona, posteriormente publicada en el “Libellus Aureus” por su discípulo Marianus Sanctus (1490- 1550), en 1522, por ello la operación se denominó como “operación Mariana” o “apparatus major”, debido a los numerosos instrumentos necesarios para su realización. Otro impulsor del nuevo método en Italia fue Battista da Rapallo. Básicamente consistía en introducir, a través de la uretra peneana, una sonda acanalada (“itinerarium”) hasta contactar con la piedra sirviendo de guía para llegar a la uretra a través del periné, incidida esta sobre la sonda acanalada permite la llegada a la vejiga. La herida se dilata y la piedra se atrapa con pinzas hasta poder ser extraída.

Aquellos que sobrevivían a la hemorragia y a la infección permanecían con frecuencia incontinentes de orina, persistiendo la fístula perineal. Junto con la falta de anestésicos parece sorprendente que alguien consintiera ser sometido a esta “tortura” y solo puede ser explicado por la intensidad de los síntomas secundarios a la presencia de la piedra vesical.

Casi al mismo tiempo de la introducción del “gran aparato”, el cirujano provenzal Pierre Franco (¿1500- 1561), se encontró un día con grandes dificultades para extraer una gruesa litiasis vesical a través del periné de un niño de dos años, por lo que ante la insistencia de los padres optó por abrir la vejiga urinaria en el abdomen inmediatamente por encima del pubis. El pequeño paciente se recuperó bien pero Franco advirtió a otros para que no siguieran su ejemplo, recordando cómo los escritos hipocráticos consideraban mortales todas las heridas vesicales. Acababa de describirse la litotomía suprapúbica o “ de aparato alto “. El acceso suprapúbico a la vejiga urinaria a través de una incisión abdominal evitando la lesión peritoneal es el método abierto habitual para extraer la piedra vesical en nuestros días. Su simplicidad se combina con la posibilidad de tratar cualquier lesión vesical simultáneamente. Pero este presente tiene una historia de más de 400 años hasta ser completamente aceptado y conquistar su lugar en la cirugía.

Algunos historiadores atribuyen a este cirujano provenzal, Pierre Franco, la invención en el siglo XV de la llamada “litotomía lateralizada”, en la que la incisión corta transversalmente la base de la próstata, aumentando el campo de extracción de la piedra. Difiere de la litotomía de Celso o de Guy de Chauliac, en la que se incide el cuerpo de la vejiga, después de haber cortado los tejidos perineales sobre la misma piedra, empujada por los dedos introducidos en el recto. Difiere también de la operación de Juan de Romanis o de Mariano Sanctus, en la que se practica la simple dilatación de la uretra prostática y del cuello vesical.

Durante todo el siglo XVI los tratados quirúrgicos hacen especial referencia al estudio clínico y terapéutico de la “piedra” alojada en la vejiga. Su actitud es generalizada en el retraimiento ante la solución quirúrgica que abandonan al quehacer de los empíricos, conocidos como litotomistas o “sacadores de la piedra”. Una excepción viene de la mano del cirujano Francisco Díaz en su “Tratado de todas las enfermedades de los Riñones, Vexiga, y Carnosidades de la Verga, y Urina”, impreso en Madrid en 1588 y en donde trata de recuperar la cura manual de la “piedra” vesical, arrebatándosela a los litotomistas itinerantes. Frente a la litotomía “a la castellana”, practicada por los empíricos, propone un nuevo método llamado “a la italiana”. Es decir, o de “pequeño aparato” o de “gran aparato”, la operación de Celso y Pablo de Egina frente a la operación de Marianus Sanctus. La operación nueva, refiere Francisco Díaz, habría sido practicada en España por algunos empíricos, como el maestro Castellanos en la Corte y el maestro Izquierdo en Valladolid. El instrumental preciso para su realización incluye el “itinerario” o “ductor”, la navaja, el “especulum” y las tenazas, un “verrículo cuchar”, el “exploratorio” y el “verrículo mayor”. Uno de los principales méritos de Francisco Díaz fue el inventar diverso instrumental urológico para realizar mejor la extracción quirúrgica de la “piedra” vesical.